寫在前面的話：
骨頭上的結核主要是指累及骨頭、關節的結核病 。
結核這個病歷史悠久，遠比小說里面的林妹妹還要久遠......
人們在9000年前的埃及木乃伊上就發現過脊椎結核病的特征，而隨著科學技術分子研究的發展，慢慢的在更久遠的遠古人類骨骼標本中也發現了結核桿菌（導致結核發生的微生物）的DNA，這說明結核這個??，其蕮酡不“年轻?。

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一、肺結核也存在肺外病變 ， 結核不是肺的特有！很多人認為肺結核是存在于肺部的結核，就理所應當的認為：結核就一定是長在肺部的！
這種觀念是完全錯誤的 。結核大部分原發于肺部，而且可能轉移到身體的其他部位，其中骨頭就是它比較喜歡轉移的地方 。骨頭上的結核，我們稱之為骨結核病 。

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骨頭上的結核在所有非肺結核里面的比例可高達35%，可謂是肺外結核中的大頭 。
而骨頭上最常見的部位為脊柱結核 ， 醫學上稱為Pott病，大概占了骨結核病人中的一半 ， 這也是本文著重要科普的 。
二、骨頭上的結核是如何發作起病的？不管是原發于骨頭上的結核桿菌感染 ， 還是通過血液傳播種植到骨頭上的感染 ， 都可能導致結核桿菌在骨關節或者周圍的滑膜組織上繁衍生息，一生二、二生四、四生千千萬......
結核桿菌復制越來越多，但人體的免疫力低下的時候 ， 身體無法抵抗結核桿菌的感染時，骨結核就會開始發作 ， 造成此類病人的各種不適！這類免疫力低下的患者常常包括：嚴重的營養不良、高齡以及艾滋病感染和某些晚期疾病等【1】 。

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活動性的結核可以在骨頭被感染后即刻出現癥狀 ， 也可能潛伏在人體中，而數十年后爆發 。這有時候跟細菌毒力及人體的免疫力相關 。
三、不同部位的骨結核??，临床表现各? ，需要引起重視！骨結核病的主要類型包括脊柱炎（Pott?。⒐撬柩綴凸亟諮?，這只是最常見的幾個主要類型，但并不意味著其他部位的骨頭不會發生！人體幾乎所有的骨頭都可能感染結核桿菌 。
下面就主要圍繞這3種最常見的骨結核病來簡單科普一下骨結核病的臨床表現：
1、脊柱結核
也稱為結核性脊柱炎、Pott病等 。（以下圖片僅為示例，讓讀者看看椎體的側位片是如何的，其中白色區域為椎間盤，椎間盤上下為椎體，后方黃色區域為脊髓神經） 。

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人體的脊柱按照部位從上到下可以分為頸椎、胸椎、腰椎及骶椎等，結核最好發于胸椎的下段及腰椎的上段，很少累及頸椎及胸椎上段的【2】 。
以腰椎結核來舉例，當一個椎體發生結核感染的時候，結核通常從前方傳播至后方 ， 當上下相鄰的兩個椎體都被感染的時候，兩個椎體之間的椎間盤間隙就也會被感染，椎間盤在結合感染下出現椎間盤的缺血壞死，導致椎間隙變窄 ， 最終出現椎體骨的塌陷 。
一旦塌陷的椎體骨壓迫后方的脊髓神經，則此類患者存在截癱的風險，尤其是胸椎結合的患者 。
脊柱結核最常見的癥狀是局部的疼痛，癥狀一般在幾周或者幾個月內慢慢加重 。有這個病的患者，一般走路都存在的小步緩慢的行走 ， 因為如果脊柱搖晃太劇烈會出現疼痛不適 。

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其次，結核是屬于一種消耗類的疾?。ㄏ胂肓主煊衲僑醪喚緄難泳橢懶耍?，體重減輕跟發熱等可見于一部分病人，但并不是所有得這個病的人都會出現這兩個癥狀，據統計發生率不到40%【3】 。
由于脊柱結核常呈亞急性，發病不是那么明顯 ， 因此在診斷的時候常常很難，有些時候甚至可能誤診，尤其是在一些結核發病率較低的地區 。
因此，第一時間診斷該?。?無疑是決定病情轉歸的一個重要因素 。
2、骨髓炎
結核性的骨髓炎也是幾乎能發在在任何骨骼當中 。骨髓不用我說是什么了吧，就是豬筒骨里面那些喝的東西.......
不同部位的骨髓炎（一般指長骨）可能有不同表現，但多發病緩慢，呈急性或者亞急性發作的結核性骨髓炎非常少 。
骨髓炎發生的部位以及臨床表現多種多樣，已有的病例報告如下：
①肋骨上的結核，表現為乳房上的腫塊；
②冠脈搭橋手術感染結核桿菌 ， 引起胸骨的骨髓炎；
③其他一些部位出現的溶骨性病變 ， 可能被誤診為轉移性的腫瘤！

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3、關節炎
①感染性
同上，幾乎所有的關節都可能發生結核性關節炎，其中尤以膝關節和髖關節最為多見 ， 而且這兩個關節也恰恰是對患者影響最大的兩個關節 ， 對患者日常生活及活動能力影響最大 。
結核的感染跟我們平時所說的細菌急性感染又有很多不同 。
平時的細菌性關節炎常常表現為紅腫熱痛及功能障礙，但結核性關節炎的受累關節通常稱之為“冷膿腫”，局部通常沒有看見發紅、皮膚溫度也不高，與急性感染完全不同，但結合桿菌可能對關節內軟骨進行破壞 ， 造成關節的結構紊亂甚至畸形 。
有些慢性的骨關節結核感染，還可能出現膿腫破潰形成與外界相同的竇道，反復流膿，非常惡心！

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②人工關節感染
人工關節置換手術對于無菌要求非常的嚴格，別說是結核桿菌了，其他出現任何一種細菌，都可能給患者的家庭帶來致命性打擊 ， 因為這意味著手術白做了，還得再做一次手術 。
結核桿菌也會感染人工關節，在首次行關節置換手術過程中，及后續關節置換中均有文章報道【4】 。
初次關節置換中發現結核桿菌，一般是在那種準備做關節置換手術過程中，外科醫生發現患者的關節內組織存在異樣 ， 手術中送取局部標本行病理檢查而發現的 。
這種情況下，一般可以繼續行關節置換手術 ， 手術后通過口服藥物抗結核治療，也能達到良好的結局【4】 。

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但這貌似在國內行不通！因為術中如果發現了結核桿菌感染，換關節之前必須要跟病人和家屬說清楚，手術后可能存在感染復發的可能，最嚴重的話可能要重新手術，更換人工關節 。
這個時候很多家屬就不愿意做了！如果不跟家屬說這些，萬一術后發生這些事了 ， 那醫生就是自討苦吃！這就是現狀！
已經做了關節置換手術的病人術后如果出現人工關節周圍的結核桿菌感染，則大部分是因為關節內潛在的感染病灶被激活，患者出現人工假體感染的臨床表現 。
這種臨床表現一般表現為人工關節的功能障礙以及關節周圍的疼痛，對于這種病人一般需要再次手術取出人工關節才能治愈 。

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四、骨結核病的診斷對于骨結核的診斷一直是一個難點！
難的地方在于，醫生往往有時候很難猜到是這個病 。
由于大部分的結核都是原發于肺部，也就是我們常常說的“肺結核”！
而事實上是大部分病人的肺部是沒有明顯癥狀的 ， 也就是說缺乏胸肺部結核的有效證據，醫生沒法根據這個判斷到底是不是得了結核這個病 。
同時 ， 由于骨頭上的結核病不像細菌急性感染一樣，它發病一般很緩慢，這也是導致延遲診斷的一個原因 。
目前結核病的診斷，主要依據醫生的問病，也就是病人陳述自己的病史，你來至于哪個國家，最近有沒有結核的接觸史等等 。
目前診斷骨頭肌肉上結核病的最準確的方法就是：對懷疑是結核感染病灶的活檢 ， 也就是通過手術取點標本送病理檢查 ， 有些地區使用CT檢查輔助檢查輔助引導 。

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五、活檢與培養對于懷疑骨頭或者肌肉上病變為結核時，為了明確診斷，一般采用的方法是對感染組織的鏡檢和培養，也就是說取點組織出來，放到顯微鏡下面去看，或者培養一段時間 ， 看看是否能夠培養出結核菌落出來【5】 。
取點組織的方法有兩種，一種要嘛直接手術切開取點東西出來，一種就用微創穿刺針穿點東西出來......后者一般需要借助CT等輔助檢查作為輔助【6】 。
而對于關節內的結核導致的結核性關節炎患者，通過取關節內滑膜的病理活檢，往往可以確診 。
也有些地方采用抽取關節內液體（滑液）來檢查，但這種卻往往沒有特異性【7】，也就是說不管關節液的性質如何變，它都有很多種可能 ， 但組織活檢出來的病理結果，卻往往只有一個！

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骨關節結核常見的一個癥狀就是，患者可能存在皮膚的破潰，體內的結核病灶通過皮膚向外界破潰 ， 甚至有流膿的表現（結核導致的“膿腫”） 。
這個時候通過破潰的口子流出來的膿液 ， 送檢則可進行排出液體的培養 。但破潰的口子旁邊也存在著正常的人體定植的細菌，這很容易讓醫生覺得，這種細菌就是病原菌，從而影響診斷和治療！
六、骨結核病的治療骨骼肌肉結核病的治療一般包括抗結核療法（吃藥），對于某些結核膿腫形成或者壓迫脊椎神經的患者，還可能需要手術清理 。
1、抗結核療法
一般情況下，抗結核治療的方案主要由2個階段組成：強化治療階段以及繼續治療階段【8】 ， 對于大部分的患者來說，至少接受半年的治療，這其中就包括2個月的強化治療階段以及至少4個月的繼續治療階段 。
目前使用的一線抗結核藥物主要有：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇這4種，簡稱抗結核團隊的F4......

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①強化治療階段：
一般采用4種藥物聯合使用治療2個月，這4種藥物為上述的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇 。
對于特殊病人對使用某一種藥物存在禁忌時 ， 可能停用其中某一種藥物 ， 而相對的需要延長后面的繼續治療階段（一般從4個月延長到7個月） 。
比如說，對于某些嚴重肝病、痛風或者懷孕的病人 ， 這些病人無法使用抗結核藥物中的吡嗪酰胺 ， 那么初始2個月的強化治療就只能使用異煙肼、利福平及乙胺丁醇這3個藥，而后面的繼續治療階段就得延長到7個月 。
在2個月的強化治療之后，你應該到醫院復查，再次進行臨床的評估、結核桿菌復查，必要時可能再次進行結核桿菌培養等 。

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通常情況下 ， 患者在開始治療后的幾天到幾個禮拜內會出現病情的臨床改善，這個時候不要覺得病好了就放棄吃藥，后面還有繼續治療階段更為重要！
②繼續治療階段：
在經過最初2個月的4種藥物強化治療階段后，繼續治療階段一般采用2種藥物（異煙肼和利福平）治療至少4個月，總療程至少達半年 。
如果存在以下情況時 ， 繼續治療階段需要從4個月，延長到7個月【9】 。
?強化治療階段使用的藥物沒有達到4種時，比如說上述的沒有吡嗪酰胺的三聯藥物治療；
?起初胸片結果報告提示肺部存在空洞性肺結核，提示肺結核為傳染性的，并在2個月的強化治療階段后復查 ， 仍可以在痰液中培養出結核桿菌的患者；
對于存在藥物過敏或者其他原因不適用于其中1種或者多種藥物的時候，需要在醫生的指導下，使用其他藥物替代，或者酌情延長口服藥物的使用時間 。

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2、手術療法
對于一些結核形成局部膿腫 ， 對周圍組織、神經造成壓迫的患者，有時候需要抗結核治療及手術治療兩者相結合的治療！一般情況下，出現以下幾個方面時，考慮手術治療：
①存在冷膿腫時，一般可以采用手術清理切除，或者手術置管引流；
②存在脊柱結核壓迫神經造成嚴重的神經功能受損時；
③存在脊椎結核，同時有神經功能受損，且接受藥物治療的同時 ， 癥狀加重的患者 。

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七、文章小結●骨結核病將近占全部結核的2%；
●骨骼肌肉的結核的診斷金標準是對感染組織進行鏡檢和培養，也就是我們平時所說的病理活檢 ?？梢赃x擇針吸活檢或者手術切開活檢等方式；有條件的地方還可以采用CT引導下穿刺活檢 ， 做到微創下明確診斷；
●骨骼肌肉結核病的治療包括抗結核治療和手術治療兩種，其中，抗結核藥物治療方案的選擇方法一般與肺結核病相同；

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●骨骼肌肉結核病治療的最佳療程還不確定，但目前建議至少治療6個月多藥聯合使用，如果聯合用藥中不包括利福平等藥物或者患者病情較復雜較重時，抗結核藥物治療可延長至9-12個月；
●如果存在結核病灶壓迫神經，造成嚴重的神經功能損害者，或者使用藥物無法是膿腫變小的患者 ， 這個時候就需要采用手術干預了！
參考文獻
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2、Lifeso RM, Weaver P, Harder EH. Tuberculous spondylitis in adults. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:1405.
3、Fuentes Ferrer M, Gutiérrez Torres L, Ayala Ramírez O, et al. Tuberculosis of the spine. A systematic review of case series. Int Orthop 2012; 36:221.
4、Spinner RJ, Sexton DJ, Goldner RD, Levin LS. Periprosthetic infections due to Mycobacterium tuberculosis in patients with no prior history of tuberculosis. J Arthroplasty 1996; 11:217.
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6、Mondal A. Cytological diagnosis of vertebral tuberculosis with fine-needle aspiration biopsy. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:181.
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8、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.
9、Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis 2016; 63:e147.
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