醫生，我和別人用一樣的藥，為什么病情沒有好轉？
醫生，我吃了止痛藥，怎么胃這么難受？
醫生 ， 我不是類風濕嗎，怎么又檢查出了骨質疏松？
醫生，中藥是不是沒有副作用，可以放心大膽用？
醫生，都說生物制劑效果好，為什么不給我用呢？
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治療類風濕關節炎沒有效果，你找到原因了嗎？
一旦患上類風濕關節炎，患者可能終身要和藥物打交道，關節外用藥、口服用藥、關節腔注射用藥，藥物的種類多，用藥的方式也多 ， 如何正確用藥是病情能否緩解的關鍵 。然而用錯藥、濫用藥的情況卻十分常見，短期內增加了患者所受的折磨，長期如此則會加大關節畸形、殘疾發生的幾率，是很多患者病情發展至晚期的重要原因 。
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類風濕關節炎患者的手指關節畸形
類風濕關節炎的治療目標，是通過聯合用藥、全線出擊，來達到疾病緩解或低疾病活動度，從而控制病情、預防殘疾 。積極治療，患者才能緩解疼痛癥狀，感受到病情的好轉患者才能減少對殘疾的恐懼，從而提高生活質量；合理用藥，患者才能盡可能避免不良反應，以免病情未復、副作用來襲 ， 讓治療達標少走彎路 。今天，我就為類風濕患者介紹用藥過程中，最常見的五大陷阱該如何規避 。
（一）同樣是改善病情抗風濕藥，甲氨蝶呤和類氟米特該如何使用？
改善病情抗風濕藥（DMARDs）也叫做慢作用抗風濕藥，雖然起效緩慢，卻是治療類風濕關節炎的“主力軍” 。這類藥物雖然對疼痛的緩解作用較差，但卻具有持久的抗炎作用，在減輕關節的侵蝕、破壞以及關節功能喪失上頗有建樹 ， 因為能控制病情發展及減少畸形的發生，因此也被稱為類風濕的治“本”藥物 。
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類風濕關節炎的治療流程
改善病情類抗風濕藥包括甲氨蝶呤、類氟米特、柳氮磺吡啶、羥氯喹、艾拉莫德等，其中患者最熟悉的就是甲氨蝶呤和來氟米特，甚至有些患者查出類風濕后 ， 就自行服用藥物 。為什么類風濕治療要早期使用甲氨蝶呤呢，哪種情況應該使用類氟米特呢？
01 / 甲氨蝶呤該如何正確使用
甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑，屬抗葉酸代謝產物，上個世紀40年代就用于兒童白血病的治療，后來又用于銀屑病、腫瘤的治療，上個世紀70年代末，又用于類風濕關節炎的治療，如今仍然是治療類風濕關節炎的“基石”，是目前國內外治療類風濕的首選藥物之一 。
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甲氨蝶呤的分子式
甲氨蝶呤具有抑制白細胞的趨向性，有直接的抗炎作用，并有很強的免疫抑制作用，在早期使用甲氨蝶呤有助于控制病程發展，可以顯著改善所有臨床疾病變量，如關節腫脹、壓痛數量，關節功能狀態及炎癥反應物等 。
甲氨蝶呤在用法和用量上要注意以下兩點：
- 小劑量應用——甲氨蝶呤一般主張小劑量及長療程應用 ， 且早期應用 。小劑量一般指每周5~15mg ， 一次口服，也可以靜脈或者肌內注射，這樣很少會引起嚴重的不良反應，也有學者建議更保守的用法：從每周2.5~5mg開始 ， 逐漸遞增到每周15mg，最大劑量不可超過每周30mg 。
- 長療程應用——甲氨蝶呤具有作用迅速、療效確切的特點，有些患者用藥1~2次后，關節腫痛的癥狀即可改善，通常在一個月內有所進步，但也有一個明顯的缺點，停藥易反復 ?；颊咭话阍谕Ｋ?周以內，被控制的病情又會快速發作，所以 ， 即使控制病情后 ， 甲氨蝶呤也應該維持使用，目前認為甲氨蝶呤可持續應用5~6年或以上 。
小劑量應用甲氨蝶呤治療類風濕優點雖多 ， 但不良反應仍然不可忽視 。甲氨蝶呤的主要不良反應包括：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉等胃腸道癥狀；脫發、肺炎、氨基轉移酶升高、肺纖維化及白細胞減少、血小板減少、全血細胞減少、皮疹等 。
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甲氨蝶呤可口服也可注射使用
甲氨蝶呤在應用5~8年后仍然有一定的療效，雖然會出現一些不良反應，但通常癥狀較輕 ， 通過調整藥物劑量即可緩解，一般不需要改變或中斷治療 。但以下幾種情況則要小心應對：
- 肝腎損傷者不宜使用——甲氨蝶呤具有肝毒性 ， 國外有報道用甲氨蝶呤治療13年累積劑量達8828mg時，輕度肝纖維化發的發生率為24%；甲氨蝶呤及其代謝產物主要從腎臟排出，長期使用容易產生腎臟不良反應 。因此 ， 嚴重肝腎功能受損者不宜使用甲氨蝶呤，慢性肝病應用甲氨蝶呤要隨訪肝功能，同時應用小劑量葉酸或亞葉酸可減少甲氨蝶呤的不良反應 。
- 孕婦不宜使用——有研究發現，孕前或孕中持續應用甲氨蝶呤的風濕病患者（包括類風濕），自然流產率為24%，先天畸形率為6%，而健康女性流產率為12%~16%，先天畸形率為3%~5%，可見甲氨蝶呤可增加流產率和先天畸形率，備孕或孕期婦女不宜使用 。
- 老年患者小心肺受累——老年患者在使用甲氨蝶呤時，還要小心引起肺間質纖維化 。甲氨蝶呤引起肺損害幾率為2%~5%，一般認為是一種超敏反應所致，部分患者可能和特異性細胞免疫反應有關，肺損害多表現為病毒性上呼吸道感染的早期癥狀，肺間質纖維化則可用糖皮質激素治療 。
此外，酗酒或藥物濫用、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒活動期的患者，也不宜使用甲氨蝶呤 。而正在使用甲氨蝶呤的患者，也應該定期做好不良反應監控，要避免擅自加大劑量或擅自停藥等行為 。
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甲氨蝶呤常見的不良反應
02 / 來氟米特該如何正確使用
《中國類風濕關節炎診療指南（2018）》中指出：類風濕關節炎患者一經確診，應盡早開始傳統合成DMARDs治療 。推薦首選甲氨蝶呤單用 。存在甲氨蝶呤禁忌時，考慮單用來氟米特或柳氮磺吡啶 。
與甲氨蝶呤不同 ， 來氟米特是一種專為類風濕關節炎治療而研發的藥物，自1998年獲得FDA批準上市以來 ， 在歐洲和美國得到廣泛驗證的良好治療效果，目前已在世界范圍內廣泛應用 ， 在我國，來氟米特的使用率僅次于甲氨蝶呤 。上文我們已經介紹了甲氨蝶呤的優缺點，接下來就來看看來氟米特該如何使用 。
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來氟米特治療類風濕關節炎的機制，在于其可在患者體內迅速而完全地轉化為活性代謝產物，通過抑制二氫乳酸脫氫酶活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成，從而發揮作用 。同時，來氟米特可以抑制酪氨酸激酶活性，阻斷細胞炎癥信號的級聯傳導反應 。來氟米特治療類風濕關節炎療效明顯 ， 具有減少關節表面感染、保護關節、延緩關節炎進程的作用 。
與其他改善病情抗風濕藥相比，類氟米特的不良反應相對較少，因此長期使用效果更顯著，此外，來氟米特還可與甲氨蝶呤聯合使用，治療效果明顯，對于使用甲氨蝶呤無效的患者也可單獨使用，因此被認為具有更廣的使用證范圍 。
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類風濕關節炎患者除了止痛，還要使用抗風濕藥來延緩病情進程
來氟米特的用法同樣有講究，一般用法為：最初3天每日50mg，一次服用，以后每日20mg，一次服用 。來氟米特的起效時間一般為3~6周，用藥3個月達到穩定 。雖然不良反應較小 ， 但并不代表來氟米特絕對安全，以下情況同樣需要注意：
- 主要不良反應——來氟米特主要的不良反應，包括惡心、厭食、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉、瘙癢、皮疹、脫發、血清轉氨酶升高等 。
- 肝毒性——來氟米特也具有肝毒性，如果患者既往有肝炎病史或長期酗酒 ， 則要提高警惕，用藥前后都應該做好肝功監測 。
- 監測血常規——來氟米特可以導致骨髓抑制，表現為血細胞的下降，因此，服用期間必須監測血常規 ， 注意紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血小板水平 。
- 孕婦禁止使用——孕婦、備孕及尚未采取可靠避孕措施的育齡婦女、哺乳期婦女 ， 都不宜使用來氟米特 。
- 兒童禁止使用——兒童類風濕關節炎患者應用來氟米特的療效和安全性還沒有詳細的研究，因此兒童不宜應用 。
除了甲氨蝶呤和來氟米特之外，還有很多改善病情抗風濕藥，但無論是哪一種藥物，患者都不可盲目使用，正確的做法則是在結合自身各項檢查的基礎上，由?？漆t生指導用藥，用藥的過程中要保證較高的依從性，并做好相應的不良反應監測 。
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使用來氟米特要小心藥物的肝毒性
實際上，類風濕關節炎患者在選用改善病情抗風濕藥并不是一種藥用到底的，如果療效不顯著，或者療效顯著但不良反應也嚴重，則要及時改用另一種藥物 。所以 ， 患者也不能聽到別人吃某種藥癥狀緩解就自己也買來吃，這樣是無法評估藥物不良反應的 ， 也不能醫生開了藥就只管吃，出現不良反應要及時向醫生反饋 。
（二）同樣是非甾體抗炎藥，傷心、傷胃、傷腎該如何避免？
如果說改善病情抗風濕藥是治“本”藥物，那么非甾體抗炎藥就是指“標”藥物 。什么是標呢？對于類風濕患者來講，關節的疼痛、腫脹等癥狀就是“標”，非甾體抗炎藥就是用來消除關節腫痛的 。
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滑膜炎癥是類風濕關節炎的典型特征
類風濕患者如果長期關節腫痛，不僅精神上遭受折磨，還會加重病情的進展 ?；颊咭驗樘弁炊桓一顒雨P節，會導致關節活動度越來越小，也就是關節攣縮，也更容易發生關節畸形 。所以，盡管是“治標不治本”，但消炎止痛仍然是類風濕治療中必不可少的一環 。
非甾體抗炎藥是一類不含有甾體結構的抗炎藥，具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于類風濕關節炎、骨關節炎、痛風等多種發熱和各種疼痛癥狀的緩解 。非甾體抗炎藥有多種品類，我們熟知的阿司匹林、雙氯芬酸鈉、吲哚美鋅、塞來昔布、布洛芬、奈普生、依托考昔等，都屬于非甾體抗炎藥 。
滑膜炎癥是類風濕關節炎的典型特征，發炎的滑膜細胞會分泌一種酶（磷脂酶A2），這種酶會催化磷脂水解生成花生四烯酸，花生四烯酸通過環氧酶（COX）的催化作用，就會生成炎性介質前列腺素，從而進一步誘發炎癥反應，導致關節持續疼痛、發熱、腫脹 。非甾體抗炎藥則可通過抑制人體內的環氧化酶，阻斷花生四烯酸形成前列腺素，從而消炎止痛 。
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非甾體抗炎藥的抗炎機理
非甾體抗炎藥消炎止痛效果好，但副作用也不 ， 使用不當則可造成胃、心、腎等多個器官的損傷 。
- 傷胃——如消化不良、黏膜糜爛、胃十二指腸潰瘍、出血，甚至穿孔等 。
- 傷心——增加心血管不良事件發生的風險 。
- 傷腎——如急性腎功能不全、間質性腎炎、腎乳頭壞死及水鈉潴留、高血鉀等 。
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常用非甾體抗炎藥的不良反應一覽
為此，患者使用非甾體抗炎藥過程中應注意以下幾點：
- 患者應了解非甾體抗炎藥的種類、劑量和劑型，用藥要注意個體化，不可自行盲目用藥；
- 用藥遵循“最低有效量、短療程”，在保證療效的前提下，減少服藥的劑量和時長；
- 不可同時服用2種或2種以上非甾體抗炎藥，不但不會增加療效，反而增加大不良反應；
- 有消化道潰瘍病史者 ， 宜用選擇性COX-2抑制劑 ， 或在用非選擇性COX-2抑制劑時，同時服用具有胃腸道保護作用的質子泵抑制劑；
- 非甾體抗炎藥的半衰期越長，腎損傷風險越大，老年患者可選用半衰期較短或較小劑量的非甾體抗炎藥；
- 心血管高危人群應謹慎選用非甾體抗炎藥，尤其要慎用選擇性COX-2抑制劑；
- 腎功能不全者，要慎用非甾體抗炎藥；
- 患者在服用非甾體抗炎藥期間，要注意血常規和肝腎功能的定期監測 。
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類風濕患者要遵醫囑用藥
非甾體抗炎藥除了內服之外還可外用，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等，對緩關節腫痛有一定作用，并且不良反應相對較小，也提倡患者使用 。
（三）同樣是糖皮質激素，為何骨質疏松癥迅速來襲？
有些類風濕關節炎患者，治著治著突然又患上了骨質疏松癥，最后發現是使用激素出了問題 。有調查顯示，在有2年以上病史的類風濕關節炎患者中，長期不合理使用大劑量激素和長效激素者超過30%，曾經不合理使用激素者高達80% 。
【治病or致病 類風濕有什么特效藥】
為何濫用激素如此常見呢？主要原因則是激素消腫止痛有“立竿見影”的效果，以及廣大患者對激素的副作用了解甚少 。
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這里所說的激素主要是指糖皮質激素，如潑尼松、氫化可的松、曲安西龍、地塞米松、倍他米松等 。一般劑量的激素，可通過抑制前列腺素的合成而達到抗炎作用，大劑量使用則還會產生抗免疫作用 。
對于活動期的類風濕關節炎的炎癥，糖皮質激素具有很好的控制效果，很多人因此“鋌而走險”，或者受到某些“特效藥”的蒙騙，就導致了激素濫用 。正所謂“是藥三分毒” ， 糖皮質激素效果好 ， 但不良反應也多，如果長期大量使用 ， 就容易對自身造成更大危害 。
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激素常見的不良反應
糖皮質激素的副作用包括：向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低鉀血癥、水腫、高血壓、糖尿病、骨質疏松、白內障、增加感染風險、影響傷口愈合等 。其中一些不良反應，在停藥后會自行消失或緩解 ， 但某些不良反應則可對患者造成進一步的傷害 ， 比如骨質疏松癥 。有研究顯示 ， 服用糖皮質激素的患者，發生骨質疏松的危險會增加27倍，而且，類風濕關節炎患者本就容易發生骨質疏松：
- 患病關節附近的骨質由于炎癥 ， 可以影響骨代謝，從而引起局部的骨質疏松；
- 類風濕患者因為關節腫痛反復發作，而疏于運動，也會引起骨質疏松；
- 中老年類風濕關節炎患者，本容易患絕經后或老年性骨質疏松；
- 類風濕關節炎患者長年用藥，胃腸功能受累，容易食欲不振導致營養缺乏，引起骨質疏松；
這些原因再加上濫用激素的話，那骨質疏松發生的風險就更高了，因此建議患者在使用激素治療時，對骨質疏松進行預防性的藥物治療，如補充鈣劑和維生素D 。
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類風濕關節炎患者要警惕骨質疏松癥的發生
當然，糖皮質激素的副作用遠不止骨質疏松，其他副作用也不可忽視，為此患者一定要了解好使用糖皮質激素的時機和用法，在醫生指導下用藥 。
以下情況建議使用糖皮質激素：
- 患者有嚴重的關節外表現，如有血管炎、心肌炎、心包積液、間質性肺炎、中樞神經及眼部病變、費爾蒂綜合征等；
- 使用其他藥物治療無效 ， 病情嚴重或比較嚴重時；
- 在慢作用抗風濕藥還沒有顯效時加用激素作為過渡治療，當其他藥物顯效時則減少劑量并逐漸停用；
- 糖皮質激素一般與改善病情類抗風濕藥聯用，患者切不可單純增加激素用量來作為治療 。
糖皮質激素的正確用法要根據病情需要來調整，一般主張從最小劑量開始 ， 根據患者的病情反應進一步評估 。近年發現 ， 早期小劑量長期應用激素，也有緩解關節破壞的作用，也就是說糖皮質激素使用得當，是能起到一定程度“治標又治本”的作用 。而除了口服之外，患者也可在醫生指導下進行關節腔局部注射激素的療法 。
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糖皮質激素也可酌情采用局部關節注射治療
（四）因為是植物藥制劑，所以沒有副作用可以大膽使用？
植物藥制劑，實際上就是中藥、中成藥等提取自傳統中草藥的藥物，在類風濕關節炎的治療藥物中 ， 植物藥制劑也占有一席之地，患者最為熟悉的有雷公藤、白芍總苷、青藤堿等，今天我們主要來說說雷公藤 。
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雷公藤被稱為類風濕的“克星”，真的嗎？
網上流傳，雷公藤是類風濕關節炎的“克星”，一看又是植物藥制劑 ， 有些患者就覺得可以放心大膽地使用，結果同樣導致了嚴重的危害 。有不少人“一知半解”，認為只有西藥有副作用而中藥沒有，殊不知傳播這種錯誤理療會坑害很多患者，因為植物藥制劑同樣會有副作用，有些植物藥制劑的副作用并不比西藥小 。
雷公藤是衛矛科雷公藤屬的一種植物，也叫做黃藤、水莽草、菜蟲菊、斷腸草等，在我國各地都比較常見，是民間常用的驅蟲藥 。我國從1969年就開始應用雷公藤治療類風濕關節炎 ， 其具有抗炎、鎮痛和免疫抑制作用，可使患者關節晨僵時間縮短、關節腫痛緩解、關節功能改善、血沉減慢、C反應蛋白降低、類風濕因子滴度下降或轉陰、免疫球蛋白下降，其效果是得到了廣泛肯定的 。
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雷公藤是一種比較常見的植物
雷公藤在抗炎和止痛方面，與糖皮質激素有相似之處，但又沒有長期使用糖皮質激素的嚴重不良反應和依賴性，停藥后無反跳和戒斷癥狀，病情復發后再次使用仍有療效 。當然，雷公藤也并不是沒有毒副作用，如果大劑量長期使用，同樣容易發生毒性反應 。
雷公藤的不良反應主要包括：口腔炎、胃部不適、食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、氨基轉移酶升高、肌酐清除率下降、皮疹、指甲脫色變軟、白細胞減少、血小板減少、胸悶氣短、心悸、心律失常、月經失調甚至閉經、抑制精子生成等 。不良反應與患者服藥的劑量和時長有關 ， 一般在停藥后則可恢復正常 ， 但如果患者長期過量服藥 ， 也會造成難以恢復的損傷 ， 所以在服藥期間一定要做好血、尿常規、肝腎功能及心電圖等方面的定期監測 。
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使用雷公藤也要小心肝受累
所以我們看到 ， 即便是植物藥制劑，也不是完全沒有毒性的，類風濕關節炎患者采用這一類藥物治療 ， 同樣要結合相關檢查在醫生指導下用藥，像有肝腎功能損害者就不宜使用雷公藤治療，更不可胡亂嘗試不知道成分的所謂“秘方” 。
（五）生物制劑是“靶向藥” ， 是否所有患者都可用？
生物制劑的問世 ， 可謂風濕病治療領域的一個里程碑，也給無數類風濕關節炎患者帶來新的希望 。
生物制劑治療類風濕關節炎，是直接針對炎癥細胞因子的，它可以在炎癥細胞因子與受體尚未配對之間，通過識別、結合進而中和或阻斷體內過量的炎癥細胞因子 ， 從而達到有效降低炎癥反應、防止關節破壞的作用 。所以，生物制劑也稱為類風濕治療的“靶向藥” ， 可以使70%難治患者的病情得到很好的緩解和控制，早期如果及時使用生物制劑，則能有效控制炎癥的發展 ， 顯著降低疼痛和僵硬等癥狀，更是有助于阻止關節損害和畸形的發生 。
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生物制劑是治療類風濕關節炎的靶向藥
聽到生物制劑效果這么好，患者最關心的就是自己能不能使用 。實際上，生物制劑也不是所有患者都能使用，其也具有不良反應 。
- 腫瘤患者不宜用——誘發類風濕關節炎的腫瘤壞死因子，具有抑制腫瘤細胞的作用 ， 使用生物制劑則會在一定程度上減弱人體對腫瘤的抑制作用，所以腫瘤患者不宜使用生物制劑 。
- 結核患者不宜用——生物制劑的使用會增加感染的發生機會，尤其是結核的易感性將增大 ， 因此，在使用生物制劑之前，患者必須進行結核篩查 。
此外，生物制劑主要是通過注射用藥 ， 患者也要注意相關禁忌狀況，總之，要在專科醫生的指導下使用 。
目前，我國上市的生物制劑原研藥主要有兩類，一類是TNF-α拮抗劑，如意那西普、英夫利單抗、阿達木單抗；另一類是IL-6拮抗劑，及托珠單抗 。生物制劑還有一個很大的缺點，那就是價格昂貴，患者也可以選擇價格便宜一些的生物類似藥，最好在發病早期的一年內采取生物制劑治療 ， 待病情得到控制或緩解后，再改用傳統抗風濕藥來維持治療 。
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結核與腫瘤患者不宜使用生物制劑
總結一下，阻擊類風濕關節炎的治療方式有很多，除了我們上面介紹的五大類藥物治療外 ， 還有一般治療，如休息、理療、心理治療、運動治療等，以及外科手術治療，如滑膜切除術、關節融合術、軟組織修復術、人工關節置換術等 。無論是哪個階段的患者，都要根據當下的病情發展來選擇個性化的治療方案，絕對不可以“照貓畫虎” 。
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