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婦產科病歷書寫范文_婦科大病歷的書寫格式和規范有哪些？

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產科病歷書寫范文主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時 ?，F病史 患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發現血壓高 ， 最高達18.7/12kPa，平時波動于16～18.7/10.7～12kPa ， 下肢水腫明顯 。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現 。4月28日第7次檢查 ， 血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫± 。近一周未服降壓藥 ， 于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉 。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ， 下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院 ?；颊咂剿卦陆浺幝?，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失 。停經4月左右有胎動感 。停經5月時感冒發熱1天，體溫37.8℃,自服感冒沖劑，3天治愈 。停經后無陰道流血、流水史 ， 無急、慢性腹痛史 。無頭昏、頭痛、心慌病史 。大便正常 ， 每日一次，小便量少、色深，睡眠好 。妊娠期間無其他發熱、咽炎、皮疹病史 。
過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹” ， 10天痊愈 。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史 ， 是否按期接種疫苗，供史不詳 。
系統回顧
五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史 。
呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史 。
循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史 。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史 。
血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史 。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史 。
神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史 。
運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史 。
外傷及手術史：無 。
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地 ， 否認血吸蟲疫水接觸史 。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史 。無煙酒嗜好 。
月經史 13 7 經量中等 ， 色暗紅，無痛經史 。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19 。28～30婚產史 27歲結婚，無流產、早產史 。丈夫30歲 ， 體健 。家族史 父64歲，健在 。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg) 。兄妹各一，均健康 。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史 。
體格檢查
一般情況 體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg 。發育正常，營養良好 ， 平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題 ， 檢查合作 。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指 ， 無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜 。
淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及 。
頭部
頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻 ， 無外傷、疤痕、瘡癤 。
眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生 ， 兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如 ， 
結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良
好 。
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常 。
鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕 ， 鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛 。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲??，虫v肝拗漬?、出血、揖?。舌
苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中 ?？谇徽衬o出血及潰瘍 。扁桃體不腫
大，無膿性分泌物 。咽后壁無充血 。咽反射正常，懸雍垂居中 。
頸部 對稱 ， 柔軟，無結節 ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
動 ， 甲狀腺不腫大 。
胸部胸廓 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴
張血管 。雙乳對稱，未見異常 。
肺臟 視診：呈胸式呼吸 ， 節律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱 。
觸診：語音震顫兩側相等 ， 無摩擦感 。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱 ， 無干、濕羅音及摩擦音 。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆 。
觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩
擦感 。
叩診：左、右心界正常，如右表 。鎖骨中線距前正中線9cm 。
右（cm） 肋間 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.5聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區心音正常，P2>A2，未聞及雜音，無心包摩擦
音 。
腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦 。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及 。
叩診：肝脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音 。
聽診：腸蠕動3～4/min，胃區無振水聲，肝脾區無摩擦音 ， 未聞及血管雜音 。
外陰及肛門 外陰發育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物 。肛門未見裂創、瘺管、皮疹、無外痔 。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指 ， 加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊 。
神經系 四肢運動及感覺良好 。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性 。
產科情況
腹部膨隆 ， 宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規則宮縮、全腹無壓痛 ， 先露頭，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音強、規則；估計胎兒體重3600g 。
直腸指診 宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2 。
骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm ， 骶恥外徑21cm，坐骨結節間徑9cm ， 恥骨弓＞90° 。
檢驗及其他檢查
血像：紅細胞計數4×1012/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細胞計數9.6×109/L(9600),中性76% ， 淋巴20%，嗜酸2% ， 單核2% 。尿：蛋白++，糖，鏡檢無特殊 。糞黃軟，鏡檢無異常 。
小結
患者女性 ， 28歲，停經41+5周 ， 第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院 。停經后發現血壓高已13周 。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常 。入院檢查血壓22.7/14.7kPa ， 心、肺無異常，肝、脾未觸及 。宮底32cm，腹圍101cm ， 胎位LOA，胎心140/min，下肢水腫+ ， 血紅蛋白125g/L 。
初步診斷 1.妊娠41=周 ， 一胎0產，LOA待產 2.妊娠高血壓綜合征，重度
【婦產科病歷書寫范文_婦科大病歷的書寫格式和規范有哪些？】參考資料：
跪求一婦科病歷范文患者XX,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內妊娠33+5周,反復無痛性陰道出血2個月"于2004年11月2日10Am入院.
一,病例特點:
1,已婚未產育齡女性,反復無痛性陰道出血.
2,患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.妊1產0,停經40+天出現嚴重早孕反應,因尿酮體陽性,在社區醫院輸液7天,好轉;孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產檢,唐氏風險篩查低風險,孕24周50g葡萄糖篩查7.6mmol/l,后復查OGTT正常.孕5月至今有不規律宮縮,口服多力瑪5mgTid至今.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經,為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.
3,查體:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:B超:單活胎頭位,雙頂徑8.0cm,腹圍8.3×8.6cm,股骨長5.6cm,胎盤I度,羊水5.2cm,胎盤下緣達宮頸內口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內妊娠33+5周,妊1產0,頭位:患者平素月經規律,7/30天,末次月經2004年3月9日,預產期2004年12月16日.停經40天自查尿妊反(+),停經40+天出現重度早孕反應.孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現宮內妊娠33+5周,孕期反復無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現無誘因突發下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.B超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉.后于孕27周,31周再次出現無誘因陰道出血,孕31周行B超示胎盤下緣達宮頸內口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉.1個半小時前出現無誘因無痛性陰道出血,量多于月經.故考慮此診斷較明確.B超提示胎盤下緣達宮頸內口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現陰道出血,量多于月經,故應與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現反復無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經B超提示胎盤下緣達宮頸內口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復查B超或待手術后進一步證實.
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦B超發現子宮前壁平臍處可見實性低回聲結節1.7cm.支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者B超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產后明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規檢查,急查血尿常規,凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復查
B超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200mL.臥床
休息,密切監測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監測胎兒宮內安危(自數胎動,胎心監護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
予25%硫酸鎂60mL靜滴抑制宮縮,舒喘靈4.8mgTid(自備),多力瑪5mgTid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgBidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復出血,期待治療失敗,可能早產甚至胎死宮內.一旦出現活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產結束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級XXX副主任醫師,XXX主治醫師同查病人,指導以上診療.
上級醫師簽字/住院醫師簽字
婦產科病歷書寫G3p1A1L1什么意思G代表懷孕次數 ， P代表分娩（生孩子）次數，A代表流產次數，L代表現存子女個數 。但這樣地話你提出的數字就不對勁