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大劑量甲氨蝶呤化療中的臨床藥學監護 mtx是什么藥

知識百科生活經驗

作者：廣東省藥學會廣州醫科大學附屬第一醫院 周曉銳
急性淋巴細胞白血?。ˋLL）是常見的一種小兒血液惡性腫瘤 ， 由于T或B淋巴細胞異常增生發??，藙邛率?。0～9歲兒童期是發病高峰，占兒童白血病的70%以上 。在臨床治療上，主要采取大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)聯合化療方案，治療策略為誘導緩解、鞏固強化、維持治療，在降低白血病細胞數目的同時，保護中樞神經系統[1] 。HD-MTX主要是靜脈持續給藥，不良反應較重，并且個體差異大，有些嚴重不良反應甚至危及生命 。因此HD-MTX個體化治療及臨床藥學監護非常重要 。

大劑量甲氨蝶呤化療中的臨床藥學監護 mtx是什么藥

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臨床應用
甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是一種具有廣譜抗腫瘤活性的抗葉酸代謝藥物 ， 作用于細胞周期的S期 ， 通過競爭性地與二氫葉酸還原酶結合 ， 阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸，從而影響DNA的合成，抑制腫瘤的增殖 。
MTX可采用肌肉、靜脈或鞘內注射給藥 。HD-MTX聯合化療按兒童體表面積使用劑量為1~5g／m2 。采取24h滴注，先用1/10量（不超過500mg/次）為突擊用量，需在0.5h內快速、均勻靜滴，余下劑量在23.5h內避光均勻靜滴，在突擊滴注后0.5～2h行鞘內注射MTX+阿糖胞苷+地塞米松 ， 在MTX用藥起42h給予亞葉酸鈣解救 ， 每6小時一次，同時予以水化、堿化治療[2] 。

大劑量甲氨蝶呤化療中的臨床藥學監護 mtx是什么藥

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HD-MTX化療后48h采集靜脈血，進行血藥濃度檢測，每24小時監測1 次 ， 直至 MTX 血藥濃度降至安全范圍（＜0.2μmol／L） 。
化療中常見的不良反應
1、胃腸道異常
最常見的不良反應為黏膜損傷，主要表現為潰瘍性口腔炎、黏膜出血、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍與出血等 。
2、骨髓抑制
MTX在殺傷白血病細胞時也會殺傷正常細胞，骨髓抑制是其較常見的不良反應之一，主要表現為骨髓造血功能衰竭、白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少、貧血、血紅蛋白減少等 。
3、肝腎功能異常
MTX及其代謝產物主要經腎臟以原型排泄，部分經肝臟代謝 。HD-MTX化療會進一步造成肝腎功能損傷 ， 甚至繼發感染、出血、臟器功能衰竭等導致死亡 。
4、神經毒性
透過血腦屏障進入顱腦發揮作用，在起到治療作用時同時也會損傷腦神經 。大多數患者化療期間會出現頭暈、頭痛或視物改變等癥狀 。
MTX的臨床藥學監護
1、止吐
HD- MTX化療中造成的惡心、嘔吐、腹痛腹瀉等胃腸道反應可推薦應用鹽酸托烷司瓊注射液或鹽酸帕洛諾司瓊注射液+地塞米松注射液預防和治療嘔吐 。
2、排泄延遲的處理
MTX排泄延遲患者可以提前、加量予以亞葉酸鈣解救，盡量減低MTX毒性作用 ， 并加強對癥支持治療 。亞葉酸鈣是四氫葉酸的甲?；苌锏拟}鹽，進人體內后轉變為亞甲基四氫葉酸和N-甲酰四氫葉酸 ， 可以從旁路越過MTX所阻斷的代謝途徑直接轉化為四氫葉酸而發揮解救作用，進而減少不良反應的發生 。
3、肝腎功能的監護
MTX對于肝功能損害，臨床上可使用口服葡醛內酯片，同時加用異甘草酸鎂注射液治療肝損傷 。MTX及其代謝產物在腎小管沉積造成腎小管阻塞從而產生腎毒性，必須在給藥前及給藥過程中給予充分堿化尿液和大量水化 。
4、骨髓與血液系統的監護
化療后每日監測患者血常規，評價其骨髓抑制情況 。對于出現粒細胞缺乏合伴發熱的不良反應可予重組人粒細胞刺激因子注射液促進中性粒細胞計數增加 ， 必要時可合用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療 。
小結
綜上而言，HD-MTX在兒童ALL臨床治療中具有顯著療效 ， 但其不良反應多且重，應做到及時發現、盡早防治，用藥中要加強監測，制定相對應的臨床監護措施 ， 確保治療的安全性和系統性 。
審稿專家：廣東省藥學會 廣州醫科大學附屬第一醫院 魏理
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