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懷孕10周病歷怎么寫

生活百科病歷

1.產科病歷書寫范文婦產科完整病例 姓名：張姣 民族：漢 性別：女 籍貫：湘 年齡：32歲 職業：經商 婚姻：已婚 住址：xxxxx 入院日期；2009-5-1 6:13 記錄日期：2009-5-1 10:00 病史陳述者：患者本人 可靠程度：認為可靠 主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時 。
現病史 患者末次月經去年7月12日，預產期2009-4-19 。患者平素月經規律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失 。
停經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史 。無頭昏、頭痛、心慌病史 。
停經4月左右有胎動感 。停經5月時感冒發熱1天，體溫37.8℃，自服感冒沖劑，3天治愈 。
于停經24周來院產前檢查，血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發現血壓高，最高達18.7/12kPa，平時波動于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水腫明顯 。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現 。
【懷孕10周病歷怎么寫】今年第7次產前檢查時發現：血壓17.3/10.7kPa，下肢水腫± 。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉 。
今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓22.7/14.7kPa，下肢水腫+，尿常規示：尿蛋白++ 。疑診為“妊高癥”立即收入本科 。
自起病以來，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳 。過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈 。
否認“結核”、“肝炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大外傷史，手術史及輸血史，無藥食過敏史 。是否按期接種疫苗，供史不詳 。
系統回顧 五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史 。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史 。
循環系：無心慌、氣急、頭昏、發紺、陣發性呼吸困難及下肢浮腫史 。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史 。
血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史 。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史 。
神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史 。運動系：無游走性關節痛、運動障礙、脫位及骨折史 。
個人史 生于寧鄉，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史 。無煙酒等特殊不良嗜好 。
月經史 13歲4-5】28-30，經量中等，色暗紅，無痛經史 。末次月經2008-7-12，預產期2009-4-19 。
婚育史 30歲結婚，G1P0 。丈夫30歲，體健 。
家族史 父64歲，健在 。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg) 。
兄妹各一，均健康 。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史 。
體格檢查 一般情況 體溫36.7℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，體重75kg 。發育正常，營養良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作 。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛黃染、紫癜 。淋巴結 全身淺表淋巴結未觸及 。
頭部 頭顱：無畸形、壓痛，發黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤 。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良 好 。
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常 。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛 。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿 。舌 苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中 。