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胸膜炎的診斷怎么寫

生活百科胸膜炎

1. 住 院 志
患者xxx，男性，67歲，漢族，已婚，教師，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左側胸痛2個月”門診于2003年11月25日以“左側胸痛原因待查”收入院 。
患者2個月前受涼后出現咳嗽、咳痰，痰量少，為白粘痰 。無發熱、胸悶、憋氣，無喘息發作，逐步出現左側胸痛，以吸氣及咳嗽時為著 。就診于校醫院，查胸片，未見明顯異常，考慮為肋間神經痛，予螺旋霉素、川貝枇杷露治療，未見好轉 。后胸痛加重，于左轉體時疼痛較劇 。遂于兩周前于我院就診，查血沉109mm/hr，后復查為104 mm/hr 。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑結節影，左側胸腔積液，肺氣腫，左肺改變不除外支擴” 。予口服利復新1周后，咳嗽、胸痛有所改善 ?，F為進一步診治入院 ?；颊咦园l病以來，自覺乏力，偶盜汗，自測體溫，午后偏高，口干多飲，飲食、睡眠正常 。無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，大便習慣無改變，自覺消瘦（未測體重） 。
既往史：31年前（73年）患“頸部淋巴結結核”，于北醫三院服用鏈霉素后，致前庭功能損傷 。12年前（91年）患“急性肺炎”，體溫高達40度伴胸痛，于空軍總院住院抗感染后痊愈 。6年前發現“肝囊腫” 。9年前（94年）被診為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，但患者無慢性咳嗽、咳痰病史，未治療 。3年前（2000.5）因肺結核于我院住院治療，出院后服用藥半年 。2年前（2001年）發生“右側視網膜剝脫”，右眼視力弱 。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具體時間不祥 ?！扒傲邢僭錾i椎病”，未予治療 。否認冠心病、高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎病史及接觸史，澳抗陽性 。鏈霉素致前庭功能損傷，無食物過敏史 。無外傷史，無輸血史 。預防接種不詳 。
個人史：教師，生長于北京 。否認疫水接觸史 。不嗜煙酒 。
婚育史：適齡結婚，愛人及子女體健 。
家族史：否認家族性傳染病及遺傳病史 。
【胸膜炎的診斷怎么寫】體 格 檢 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
發育正常，體型消瘦，神志清楚，步入病房，自主體位，查體合作 。全身皮膚、粘膜無黃染及出血點，無肝掌、蜘蛛痣 。全身淺表淋巴結未觸及腫大 。頭顱外形正常，顏面無浮腫，雙眼瞼無下垂、水腫，瞼結膜略蒼白，無充血、水腫，兩側瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，角膜透明，眼球無外凸、內陷，調節輻輳反射正常 。耳外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，雙乳突無壓痛 。鼻外形正常，無異常分泌物，副鼻竇區無壓痛 ?？诖綗o發紺，口周無皰疹，口腔粘膜無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大 。頸無抵抗，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動 。氣管居中，甲狀腺不大 。左側胸廓略塌陷，雙側呼吸運動一致對稱，無觸覺語顫減弱，未及胸膜摩擦感 。雙肺叩清，左肺下界腋中線第8肋間、肩胛下角線第10間，右肺下界位于鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間 。雙肺呼吸音粗，無語顫減弱，未聞及濕性羅音，未聞及干性羅音，未聞及胸膜摩擦音 。心前區無隆起，未見異常搏動，心尖搏動位于胸骨左側第V肋間左鎖骨中線內0.5cm，可及震顫，心界不大，心率85次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音 。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛，無肌緊張，未捫及包塊，肝脾未觸及，Murphys,sigh陰性，肝區叩痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，未聞及雜音 。肛門、外生殖器未查 。脊柱、四肢發育良好，活動度好，雙下肢無浮腫，無杵狀指 。四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射正常，Barbinskin's征（-），雙Hoffmann's征（-），kernig's征（-） 。