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產婦護理記錄單怎么寫

產婦生活百科

1.一般護理記錄單如何寫一.首次護理記錄的內容包括： 1、入院時間、入院方式、診斷； 2、主訴不適癥狀； 3、生命體征； 4、護理查體獲得的陽性體征； 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）； 6、護理級別； 7、醫囑飲食要求； 8、治療、護理措施實施情況及效果； 9、重要的告知項目、效果 。首次護理記錄規范樣例 1 2.4 5:30 于5:10平車推入病房 ， 診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級” 。右手背有一靜脈留置針為急診帶入 ， 處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg,30ug/min輸液中 ， 液體余200ml 。自訴“喘 ， 呼吸費力 ， 不能平臥 ?！盩36.0℃ ， P110次分 ， R30次/分 ， Bp200/110mmHg 。口唇發紺 ， 雙下肢輕度指壓痕 。Ι級護理 ， 低鹽低脂飲食 ， 吸氧4L/min ， 取半臥位 ， 心電監護示：竇律 ， 心率110次/分 。硝普鈉調至50ug/min 。行心電圖檢查 ， 采血標本急檢腎功、離子 。告知臥床休息 ， 在床上進食、洗漱、排二便 ， 體位變動不宜過大 ， 應用硝普鈉相關知識 ， 患者及家屬表示了解 。首次護理記錄規范樣例 2 7.18 9:00 于8:30平車推入病房 ， 診斷為“腦出血” 。呈淺昏迷狀態 ， 躁動 ， 雙側瞳孔等大正圓 ， 直徑3mm ， 對光反射靈敏 。左側肢體肌力Ⅴ 級 ， 右側肢體肌力Ⅰ 級 。心電監護示：竇律 。特級護理 ， 禁食水 。吸氧3L/min 。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢 。行術前準備 ， 頭部備皮 ， 采血交錯送檢 。硝普鈉以10ml/h輸液泵中 。首次記錄中現病史的書寫原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫 ， 沒有則不寫 。二.住院過程記錄 住院過程記錄的內容包括病情變化時患者的主訴 ， 發生變化的生命體征 ， 護理查體獲得的陽性體征 ， 針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ， 重要的健康教育內容、效果等 。三.手術患者護理記錄的內容 內容包括幾點回病房；用的什么麻醉方式 ， 做的什么手術；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出 ， 引流條、量、色 ， 輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果；患者自述的感覺；次日手術者應記錄術前準備 ， 用藥及睡眠情況等 。
呢提問的問題是：一般護理記錄單如何寫？--（。
4.一般護理記錄單書寫樣本護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄 。
護理記錄 ， 不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平 ， 而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料 ， 在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料 ， 是判定法律責任的重要依據 。但是 ， 長期以來 ， 由于受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響 ， 護理記錄的內容不規范 ， 護理記錄的質量不保證 。
下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下 ， 供同行們參考 。1 護理記錄書寫的意義 護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分 ， 它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況 ， 體現了護理工作的內涵 ， 是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料 ， 具有極強的法律效力 。
護理記錄加強了醫護患關系的溝通 ， 提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力 ， 增強了責任心 ， 提高了護理質量 。2 護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史 ， 護理查體和病情觀察 ， 閱讀門診病歷及檢查結果等方式 ， 收集與患者疾病相關的資料 。