1.如何書寫病歷國家衛生部網站2010年2月4日發出通知 ， 要求從2010年3月1日起 ， 在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》 ， 于2002年頒布的《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發〔2002〕190號）同時廢止 。
《病歷書寫基本規范》 ， 對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范 ， 以提高病歷質量 ， 保障醫療質量和安全 。其中 ， 對醫患雙方易發生誤解、爭執的環節 ， 提出了明確要求 。
目錄 簡介 基本規范 展開 簡介 基本規范 展開 編輯本段簡介 衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知 衛醫政發〔2010〕11號[1] 各省、自治區、直轄市衛生廳局 ， 新疆生產建設兵團衛生局： 為規范我國醫療機構病歷書寫行為 ， 提高病歷質量 ， 保障醫療質量和醫療安全 ， 根據《醫療事故處理條例》有關規定 ， 2002年我部印發了《病歷書寫基本規范（試行）》（以下簡稱《規范》） ?！兑幏丁穼嵤?年多來 ， 在各級衛生行政部門和醫療機構的共同努力下 ， 我國醫療機構病歷質量有了很大提高 。
在總結各地《規范》實施情況的基礎上 ， 結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點 ， 我部對《規范》進行了修訂和完善 ， 制定了《病歷書寫基本規范》 ?，F印發給你們 ， 請遵照執行 。
執行中遇到的情況及問題 ， 及時報我部醫政司 。二〇一〇年一月二十二日 編輯本段基本規范 第一章 基本要求 第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和 ， 包括門（急）診病歷和住院病歷 。
第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料 ， 并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為 。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 。
第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水 ， 需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆 。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求 。
【申請病例書怎么寫】 第五條 病歷書寫應當使用中文 ， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 。第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語 ， 文字工整 ， 字跡清晰 ， 表述準確 ， 語句通順 ， 標點正確 。
第七條 病歷書寫過程中出現錯字時 ， 應當用雙線劃在錯字上 ， 保留原記錄清楚、可辨 ， 并注明修改時間 ， 修改人簽名 。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 。
上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任 。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫 ， 并由相應醫務人員簽名 。
實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷 ， 應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名 。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷 。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間 ， 采用24小時制記錄 。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 ， 應當由患者本人簽署知情同意書 。
患者不具備完全民事行為能力時 ， 應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時 ， 應當由其授權的人員簽字；為搶救患者 ， 在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下 ， 可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字 。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的 ， 應當將有關情況告知患者近親屬 ， 由患者近親屬簽署知情同意書 ， 并及時記錄 。