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昏迷病人主訴怎么寫

生活百科主訴

1.患兒男,7歲,主訴發熱、咳嗽、乏力、心悸半天,突然暈厥、意識喪正確答案：C 解析：1 .患兒平時體健 ， 排除C、D。
結合患兒臨床表現判斷為B。病毒性心肌炎：重型：罕見 ， 呈暴發型 ， 起病急驟 ， 1~2天內出現心力衰竭或突發心源性休克 ， 患兒極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區疼痛、嚴重心律失常。
病情發展迅速 ， 不及時搶救有生命危險。病程多在6個月以內 ， 有些病程長達一年以上。
患本病后機體抵抗力降低 ， 易患呼吸道感染而致心肌炎復發 ， 甚至心力衰竭。有的還可逐漸演變成心肌病。
心電圖：可見嚴重的心律失常 ， 包括各種期前收縮、室上性、室性心動過速 ， Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導阻滯 ， ST-T改變。2 .心源性抽搐 ， 是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發的暈厥。
2.臨床醫生完整病歷的寫法個格式要求住院病歷 （一）入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責 ， 取得患者的信任和協作 ， 詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是 ， 避免主觀臆測和先入為主 。
當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時 ， 可進行啟發 ， 但切忌主觀片面和暗示 。1.一般項目 姓名 ， 性別 ， 年齡 ， 婚姻 ， 民族 ， 職業 ， 出生地 ， 現住址 ， 工作單位 ， 身份證號 ， 郵政編碼 ， 電話 ， 入院時間 ， 記錄時間 ， 病史敘述者（注明可靠程度） 。
填寫要求： （1）年齡要寫明“歲” ， 嬰幼兒應寫“月”或“天” ， 不得寫“成”、“孩”、“老”等 。（2）職業應寫明具體工作類別 ， 如車工、待業、教師、工會干部等 ， 不能籠統地寫為工人、干部 。
（3）地址：農村要寫到鄉、村 ， 城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組 ， 機關寫明科室 。（4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分 。
（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關系等 。2.主 訴 （1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等 ， 根據主訴能產生第一診斷 。
主訴語言要簡潔明了 ， 一般以不超過20字為宜 。（2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無癥狀者例外） 。
主訴多于一項時 ， 可按主次或發生時間的先后分別列出 。3.現病史 現病史是病史中的主體部分 。
圍繞主訴 ， 按癥狀出現的先后 ， 詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況 。其內容主要包括： （1）起病時間、緩急 ， 可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況） 。
（2）主要癥狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程 。（3）伴隨癥狀的特點及變化 ， 對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應加以說明 。
（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者 ， 應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況 。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期 ， 檢查結果 ， 用藥名稱及其劑量、用法 ， 手術方式 ， 療效等） 。
（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病 ， 應另段敘述 。（7）發病以來的一般情況 ， 如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等 。