1.手術記錄、術后記錄的書寫 100分手術記錄的書寫
手術記錄由手術醫師或第一助手書寫于“手術記錄單” ， 上級醫師審簽 。在手術后24小時內完成（危重病人及時完成） 。其內容包括：
(1)手術日期及時間 。
【手術后天數怎么寫】(2)手術前診斷 。
(3)手術名稱 。
(4)手術后診斷 。
(5)參加手術的醫務人員 。
(6)麻醉方法和麻醉人員 。
(7)麻醉前用藥及術中用藥 。
(8)手術過程 。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法 ， 手術切口、顯露方法 ， 探查過程和發現 ， 決定繼續手術的依據 ， 手術的主要步驟 ， 所用縫線的種類和號數 ， 縫合方式 ， 引流材料及其放置位置和數目 ， 吸出物或取出物名稱、性質和數量 ， 曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查 ， 術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果 ， 出血量及輸血量 ， 輸液內容及數量等 。
(9)術中如遇意外 ， 應詳細記錄其搶救措施及過程 。
術后記錄
(1)手術結束應及時寫術后醫囑 。
(2)手術者或助手應在手術結束 ， 送病人回病房后 ， 在病程錄中寫好術后記錄（在橫行適中位置用紅筆標明“術后記錄”） ， 方能離開病區 。扼要記錄術中重要了現及處理情況 ， 術后患者的全身和局部情況 ， 應用何種引流、 ， 引流管處理注意點 ， 術中輸血、輸液及用藥情況 ， 術后麻醉注意事項、體位 ， 血壓、脈搏、呼吸測量方法及時間 ， 術后繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量 ， 術后可能出現的并發癥及防治措施等 。
出院記錄
出院記錄是病人住院診治過程的小結 ， 是隨診（或隨訪）時重要的參考資料 ， 由經治醫師書寫 ， 上級醫師審簽 。出院記錄書寫在“出院記錄”專頁上 ， 一式兩份 ， 一份與病歷一起留存歸檔 ， 另一份附在門診病歷上 。
出院記錄內容包括：
(1)一般項目：姓名、性別、年齡 。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷等 。
(2)住院治療經過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等 。
(3)出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結果、健康恢復程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等 。
(4)出院時醫囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、復診時間及要求等 。
(5)記錄日期、記錄者簽名 。實習醫師書寫時須經上級醫師審簽（交病人保存的一份 ， 上級醫師簽字用藍筆） 。
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