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腦腫瘤病歷怎么寫( 二 )

生活百科病歷


護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛 。（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名 。
出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識 。3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量 。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄 。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性 。
（3）出院指導 同醫療病歷出院記錄格式，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病房、人院日期、出院日期、住院天數、入院診斷、出院診斷及治療效果，最后是出院指導，右下角是護士長、責任護士簽名 。出院指導于病人出院前一天寫好，一式二分（病人帶走一份），針對病人不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識 。
盡量具體化，不要只寫原則性的文宇 。要因人而異 。
不能千篇一律或模式化 。3、書寫護理病歷相關注意事項 （1）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量 。
（2）危重、搶救病人的護理病程隨時記錄，普通病人根據情況記錄 。（3）書寫護理病歷以后，取消交班報告，減少重復勞動，晨會交班用口述，重點要突出且有條理性 。
3.門診病歷怎么寫門（急）診病歷的寫法
門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等 。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等 。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出 。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等 。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項 。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果 。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名 。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定 。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診（查）”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施 。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄 。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成 。
6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單 。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理 。