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腎結石病史和體征怎么寫

生活百科腎結石

1.腎結石病歷怎么寫啊呵呵~
一般來說病例本第一頁都有自己既定格式，各地有所差別 。一般姓名、年齡都寫在封面上 。
腎結石病例例如：
2008-08-08
主述：左腰疼痛5小時
現病史：患者述5小時前突然出現左腰部疼痛，呈刺痛狀，活動及臥床休息后不能緩解，伴大汗淋漓 。
既往史、個人史、家族史：無特殊
輔助檢查：B超提示左腎多發性結石 。
尿Rt：紅細胞（++）
診斷：左腎多發性結石 。
處理：1 。多飲水 。
2 。頭孢泊肟酯 0.2 Bid
醫師簽名：XXX
你可以說有兩個小結石，一個0.2mmX0.2mm，一個0.5mmX0.4mm，這樣的大小多飲水一般可以自行排出 。同時口服抗生素即可 。
2.腎結石病歷怎么寫啊呵呵~一般來說病例本第一頁都有自己既定格式，各地有所差別 。
一般姓名、年齡都寫在封面上 。腎結石病例例如：2008-08-08主述：左腰疼痛5小時現病史：患者述5小時前突然出現左腰部疼痛，呈刺痛狀，活動及臥床休息后不能緩解，伴大汗淋漓 。
既往史、個人史、家族史：無特殊輔助檢查：B超提示左腎多發性結石 。尿Rt：紅細胞（++）診斷：左腎多發性結石 。
處理：1 。多飲水 。
2 。頭孢泊肟酯 0.2 Bid 醫師簽名：XXX 你可以說有兩個小結石，一個0.2mmX0.2mm，一個0.5mmX0.4mm，這樣的大小多飲水一般可以自行排出 。
同時口服抗生素即可 。
3.腎結石PIO護理記錄單怎么寫護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料 。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式 。（2）入院診斷，收集資料時間 。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態 。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好 。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的 。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成 。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄 。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果） 。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價 。根據病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的癥狀、體征等 。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現的不良反應認真如實地記錄 。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內容 。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名 。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應等 。（4）強調生命體征為記錄重點 。如患者有癥狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容 。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題 。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄 。出院當天記錄手術患者的術后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等 。